脳出血への第VII因子製剤投与、「もっと早く」も無益か：FASTEST試験
Recombinant factor VIIa versus placebo for spontaneous intracerebral haemorrhage within 2 h of symptom onset (FASTEST): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial
背景
遺伝子組み換え活性型第VII因子（rFVIIa）は血友病を想定して開発された止血薬であるが、脳出血の急性期における血腫増大を抑制する効果が期待され、20年以上にわたり検証が行われている。2008年に結果が公表されたFAST試験では、発症4時間以内の脳出血患者においてrFVIIaによる血腫増大抑制は示された一方で、機能的アウトカムの改善は認められなかった（https://doi.org/10.1056/NEJMoa0707534）。
アメリカUniversity of CincinnatiのBroderickら（FASTEST）は、アメリカ・日本・カナダ・スペイン・ドイツ・イギリスの93施設で、発症2時間以内、2〜60 mLの特発性（非外傷性）脳出血、脳室内出血（IVH）が片側2/3未満、両側1/3未満、GCSが8以下の患者に対し、組換え第VIIa因子（80 μg/kg）またはプラセボを投与し、180日時点での機能的アウトカム（修正ランキンスケール）を比較する第3相RCTを実施した。
結論
第2回の中間解析において無益性の基準が満たされ、試験は中途終了となった。626名がランダム化を受けた。35%が女性で、平均年齢は61歳であった。
発症から試験薬投与までの時間は平均100分であった。介入群とプラセボ群で180日時点のmRSに差は認められなかった（調整済み共通オッズ比 1.09）。
4日以内に発生した生命を脅かす血栓塞栓性合併症は、介入群で15件（<5%）、プラセボ群で4件（1%）と、介入群で増加した（相対リスク 3.41）。一方でrFVIIaは、プラセボと比較して、24時間時点のCT画像上での脳出血増大の減少（−3.7 mL）、脳出血・脳室出血増大の減少（−5.2 mL）と関連した。
評価
より早期であれば血腫抑制の効果が現れるのではないか、という自然な発想に基づき、モバイル脳卒中ユニットなども活用して超早期投与を検証したが、機能的アウトカムの改善は認められず、血栓合併症リスクの上昇も生じた。 本試験のサブ解析は、90分以内、およびCT上で持続的出血の徴候（spot sign）を認める患者での有望性を示唆しており、集団をさらに濃縮したFASTEST Part 2試験がすでに開始されている（NCT07227246）。
