血栓回収療法後に動脈内アルテプラーゼを追加するとアウトカム改善：CHOICE-2試験
Adjunctive Intra-Arterial Alteplase After Successful Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: The CHOICE-2 Randomized Clinical Trial
背景
主幹動脈閉塞（LVO）による急性脳梗塞患者では血管内血栓回収療法の有効性が確立されているが、高い再開通率にもかかわらず、機能的アウトカムは十分に高いとは言えない。CHOICE試験は、血栓回収後の血栓溶解療法を検証し、有益性を示唆したものの、その後のRCTの結果は一致しているとは言い難い。
スペインUniversity of BarcelonaのRenúら（CHOICE-2）は、同国14施設の脳卒中センターで、発症24時間以内に血栓回収療法を受けたLVO急性虚血性脳卒中患者に対し、動脈内アルテプラーゼ（0.225 mg/kg, 最大20 mg）の追加、または血栓回収療法のみを割り付け、90日時点での機能的良好アウトカム（修正ランキンスケール0-1）を比較するオープンラベルRCTを実施した。
結論
血栓回収を受けた3,786名のうち、73%が血管造影基準（eTICIスコアで2b50から3）を満たし、12%（440名）がランダム化を受けた。
機能的良好アウトカム率は、動脈内アルテプラーゼ群で57.5%、対照群で42.5%と、動脈内アルテプラーゼによって有意に改善した（調整群間差 15.0%）。
6つの二次アウトカムのうち、4つでは有意な差が示されなかった。低灌流の残存は動脈内アルテプラーゼ群で減少した（28.6% vs. 50.5%）。90日死亡率は動脈内アルテプラーゼ群で12.1%、対照群で6.4%と、動脈内アルテプラーゼ群で悪化した（調整群間差 5.9%）。
評価
近年数多くの試験が行われているテーマで、CHOICEの後継である本試験では、動脈内アルテプラーゼによって一次アウトカムの機能的アウトカム改善が示された一方で、頭蓋内出血の増加を伴わない死亡率の悪化も認められた。
偶然変動の可能性もあるが無視できない安全性シグナルであり、検証が必要とされる。
